แนวทางการรักษา

 

การรักษามะเร็งท่อน้ำดี

ปัจจัยสำคัญของการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษามะเร็งท่อน้ำดีคือขอบเขตของมะเร็ง วิธีการที่ใช้รักษามะเร็งท่อน้ำดีนั้นขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดโรคและขนาดของก้อนมะเร็ง รวมทั้งระยะการแพร่กระจายของมะเร็ง นอกจากนี้ เพศและสุขภาพของตัวผู้ป่วยเองก็เป็นอีกปัจจัยที่ต้องพิจารณาว่าสามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้หรือไม่ โดยส่วนใหญ่ทีมแพทย์ผู้รักษาต้องมีการวางแผนการรักษาล่วงหน้า การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกมาเป็นวิธีการรักษามะเร็งท่อน้ำดีที่มีประสิทธิภาพที่สุด แต่อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดก็ไม่สามารถทำได้ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีทุกราย โดยทั่วไปแล้ว แพทย์จะแบ่งประเภทของมะเร็งตามการรักษาเป็น 2 ประเภท ได้แก่

มะเร็งที่สามารถทำการผ่าตัดได้:

มะเร็งประเภทนี้คือมะเร็งที่แพทย์ให้ความเห็นว่าสามารถผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกมาได้อย่างสมบูรณ์ โดยอาศัยข้อมูลจากภาพถ่ายและการวินิจฉัยวิธีอื่นๆ มะเร็งที่อยู่ในระยะ 0, I และ II รวมทั้งผู้ป่วยบางคนในระยะ III ของระบบ TNM มีความเป็นไปได้สูงที่จะสามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกไปได้ แต่ทั้งนี้ก็ต้องคำนึงถึงปัจจัยอื่น เช่น ตำแหน่งของก้อนมะเร็งและความพร้อมของผู้ป่วยด้วยเช่นกัน

การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกอย่างสมบูรณ์นั้นเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุด เมื่อแพทย์พิจารณาให้ทำรักษาโดยการผ่าตัด ก็จำเป็นที่จะต้องทำการตรวจระยะการดำเนินโรคก่อนโดยการใช้วิธีส่องกล้องเข้าไปตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) เพื่อดูว่ามะเร็งมีการแพร่กระจายหรือไม่ ซึ่งถ้าหากมีการแพร่กระจายหรือลุกลามไปแล้วก็จะไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ ซึ่งการรักษาด้วยการผ่าตัดจะได้กล่าวรายละเอียดในหัวข้อต่อไป

ประเภทของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขอบเขตของมะเร็ง ถ้าผู้ป่วยมีอาการดีซ่านก่อนที่จะได้รับการผ่าตัด ก็จำเป็นต้องมีการใช้ขดลวดหรือท่อเพื่อให้มีการระบายของน้ำดี ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการให้ดีขึ้นและอาจจะช่วยให้ผู้ป่วยมีร่างกายที่มีสภาพพร้อมที่จะได้รับการผ่าตัด

Adjuvant chemotherapy คือการให้ยาเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยหลังจากที่ได้รับการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงและการกลับมาเกิดซ้ำของมะเร็ง แต่แพทย์ก็ยังไม่สามารถลงความเห็นได้ว่าวิธีจะได้ผลเต็มที่หรือไม่ การให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัดมักจะให้เมื่อแพทย์ค่อนข้างมั่นใจว่ามะเร็งที่ทำการผ่าตัดนั้นไม่สามารถผ่าตัดออกมาได้อย่างสมบูรณ์(อาศัยข้อมูลจากการตรวจชิ้นเนื้อในห้อปฏิบัติการ)   ถ้าพบว่ามีมะเร็งหลงเหลืออยู่อย่างชัดเจน แพทย์อาจลงความเห็นให้มีการผ่าตัดครั้งที่สองในผู้ป่วยบางราย

แต่ในบางกรณีที่ข้อมูลจากการถ่ายภาพยังไม่ชัดเจนว่ามะเร็งนั้นจะถูกผ่าตัดออกไปอย่างสมบูรณ์หรือไม่ มะเร็งประเภทนี้จะถูกเรียกว่า borderline resectacleแพทย์อาจจะลงความเห็นให้ทำรังสีรักษาหรือให้ยาเคมีบำบัดก่อนรับการผ่าตัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง ซึ่งวีธีนี้เรียกว่า neoadjuvant treatment ถึงแม้ว่าวิธีนี้จะมีประโยชน์ต่อการรักษามะเร็งบางประเภท แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าจะได้ผลเต็มที่หรือไม่ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีr

มะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้:

มะเร็งประเภทนี้มีการแพร่กระจายไปไกลหรือเกิดในตำแหน่งที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดเอาออกมาได้ โดยมักเป็นมะเร็งที่อยู่ในระยะที่ III หรือ IV หรืออาจเป็นมะเร็งระยะแรก แต่สภาพร่างกายของผู้ป่วยไม่แข็งแรงพอที่จะทำการผ่าตัด ซึ่งมะเร็งท่อน้ำดีส่วนใหญ่จะเป็นชนิดที่ไม่สามารถผ่าตัดได้

ดังที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น ในผู้ป่วยบางคนที่ยังชี้ชัดไม่ได้ว่าสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดมะเร็งได้หรือไม่ จะต้องมีการทำรังสีรักษาเพื่อลดขนาดก้อนมะเร็งก่อนที่จะทำการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยให้สามารถทำการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกมาได้อย่างสมบูรณ์

ในผู้ป่วยบางรายที่แพทย์วินิจฉัยว่ามะเร็งก้อนนั้นสามารถผ่าตัดออกมาได้ แต่เมื่อทำการผ่าตัดแล้วไม่สามารถเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการที่มะเร็งมีการแพร่ไปไกลและไม่สามารถมองเห็นได้จากการถ่ายภาพก่อนที่จะทำการผ่าตัด เป็นต้น ในกรณีนี้การผ่าตัดเพื่อเอามะเร็งบางส่วนออกไปและการผ่าตัดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง ดังนั้นอาจจะต้องทำการรักษาด้วยวิธีการทำ bypass ของท่อน้ำดีเพื่อลดการอุดตันของท่อน้ำดี หรือทำการใส่ขดลวดเพื่อขยายท่อน้ำดีระหว่างทำการผ่าตัด ซึ่งอาจเป็นวิธีการรักษาอีกหนึ่งทางเลือก

ในบางกรณี อาจทำการรักษาด้วยการปลูกถ่ายตับ (ในกรณีที่แพทย์ทำการผ่าตัดเอาตับและท่อน้ำดีออกไปแล้ว) ซึ่งจะมีการให้ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษาก่อนเป็นอันดับแรก แต่อย่างไรก็ตามการหาผู้บริจาคตับที่สามารถเข้ากับผู้ป่วยได้ก็ไม่ใช่เรื่องง่าย

มะเร็งท่อน้ำดีส่วนใหญ่มักจะเป็นประเภทที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ ดังนั้นในการรักษามะเร็งชนิดนี้จึงมีเป้าหมายเพื่อที่จะควบคุมไม่ให้มะเร็งเจริญหรือขยายไปมากว่าเดิมและเพื่อบรรเทาอาการที่เป็นผลจากมะเร็ง

การทำรังสีรักษาและ/หรือการให้ยาเคมีบำบัดอาจช่วยลดขนาดของก้อนมะเร็งหรือชะลอการเจริญของมะเร็งได้ในบางกรณี สำหรับมะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดขึ้นภายในตับ การสลายมะเร็งโดยการใช้ความร้อนสูงจากคลื่นความถี่หรือการใช้ความเย็นจัดก็สามารถควบคุมขนาดของมะเร็งได้เช่นกัน แต่อย่างไรก็ตาม ก็ยังพบว่ามะเร็งยังสามารถเกิดซ้ำได้อีกหลังการรักษา

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นไปที่การรักษาเพื่อบรรเทาอาการอันเนื่องมากจากมะเร็ง ซึ่งปัญหาหลักที่สำคัญที่พบมากก็คือ การอุดตันของท่อน้ำดี (ซึ่งจะทำให้เกิดดีซ่าน อาการคันและอื่นๆ) และความเจ็บปวด

การอุดตันของท่อน้ำดีสามรถทำการรักษาได้โดยการผ่าตัดหรือวิธีการอื่นๆ ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดมะเร็งออกได้  การหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่และทำการรักษาด้วยวิธีอื่นน่าจะเป็นทางเลือกในการรักษาที่ดีกว่า ในกรณีที่ผู้ป่วยกำลังเข้ารับการผ่าตัด แต่พบว่าไม่สามารถผ่าตัดมะเร็งออกมาได้การทำ bypassท่อน้ำดีก็เป็นทางเลือกที่ดีอีกวิธีหนึ่ง หรือในบางกรณีอาจมีการใช้ขดลวดหรือท่อ (stent หรือ catheter) เพื่อช่วยขยายและระบายน้ำดี

แนวทางการรักษาอื่นเพื่อช่วยเปิดท่อน้ำดีที่อุดตันก็คือ การฝังแร่ (Brachytherapy) ซึ่งเป็นการฝังชิ้นส่วนเล็กๆของแร่กัมมันตรังสีเข้าไปในท่อน้ำดีในระยะเวลาสั้นๆ และการทำ photodynamic  ซึ่งก็คือการยิงแสงเพื่อไปกระตุ้นยาที่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือดดำแล้วใช้กล้อง endoscope  ที่ติดตัวกำเนิดแสงที่ปลายกล้องสอดเข้าไปในท่อน้ำดี

มะเร็งท่อน้ำดีในระยะท้ายอาจก่อให้เกิดความเจ็บปวดแก่ผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยควรต้องแจ้งแก่แพทย์ประจำตัวหากมีอาการเจ็บปวด ซึ่งแพทย์อาจจะทำการฉายรังสี, การฉีดแอลกอฮอล์ หรือสลายก้อนมะเร็งที่อยู่ในตับเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด ซึ่งแพทย์จะให้การรักษาเพื่อควบคุมและบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยตามความเหมาะสม

การมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยเป็นเป้าหมายที่สำคัญที่สุดในการรักษามะเร็ง ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรแจ้งอาการที่เกิดขึ้น, ความเจ็บปวดต่างๆ รวมทั้งคุณภาพชีวิตที่ควรคำนึงถึงแก่ทีมแพทย์ผู้ทำการรักษา 

การกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งท่อน้ำดี:

บางครั้งหลังทำการรักษาแล้ว มะเร็งอาจมีการกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งอาจกลับมาเป็นซ้ำที่ตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งอื่นที่ไกลออกไป เนื่องจากมีการแพร่กระจาย ถ้าหากมะเร็งกลับมาเป็นซ้ำ การรักษาลำดับต่อไปจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มะเร็งเกิดอีกครั้ง, วิธีการที่ทำรักษาในครั้งแรกและสภาวะร่างกายของผู้ป่วย

ในกรณีที่มะเร็งกลับมาเป็นซ้ำ ส่วนใหญ่จะไม่สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัด การรักษาจะมุ่งเป้าไปที่การควบคุมไม่ให้มะเร็งเจริญและบรรเทาอาการที่เกิดจากมะเร็งดังที่กล่าวไว้ข้างต้น  ในกรณีที่มะเร็งกลับมาเป็นที่ตำแหน่งเดิมซึ่งเป็นกรณีที่พบได้น้อยมาก ก็อาจทำการรักษาโดยการผ่าตัดได้ 

 

 แหล่งข้อมูลอ้างอิง:

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003084-pdf.pdf
- American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010: 201-205; 219-230.
- Ciombor KK, Goff LW. Advances in the management of biliary tract cancers. Clin Adv Hematol Oncol. 2013;11:28-34. 
- Abou-Alfa GK, Jarnagin W, Lowery M, et al. Chapter 80: Liver and bile duct cancer. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Dorshow JH, Kastan MB, Tepper
JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa. Elsevier: 2014. 
- Bartlett DL, Ramanathan RK, Ben-Josef E. Cancer of the biliary tree. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 1019-1047. 

http://cholangiocarcinoma.org/the-disease/treatment-options/
http://ammf.org.uk/treatment-options-2/
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/adult/digestive_disorders/bile_duct_caner_cholangiocarcinoma_treatment

Khuntikeo et al. BMC Cancer (2015) 15:459 DOI 10.1186/s12885-015-1475-7: Cohort profile: cholangiocarcinoma screening and care program (CASCAP) Narong Khuntikeo1,2*, Nittaya Chamadol1,3, Puangrat Yongvanit1,4, Watcharin Loilome1,4, Nisana Namwat1,4, Paiboon Sithithaworn1,5, Ross H. Andrews1,6, Trevor N. Petney1,7, Supannee Promthet1,8, Kavin Thinkhamrop1,9, Chaiwat Tawarungruang1,9, Bandit Thinkhamrop1,9* and on behalf of the CASCAP investigators

 

 

 

 Print